儿童营养不良是一个主要存在于发展中国家的问题。临床评估包括：区分营养不良性消瘦和恶性营养不良病、评估营养不良的严重程度、识别危及生命的急性并发症(包括脓毒症和急性脱水)。临床表现通常为年龄别身高不足、体重增加不良以及去脂体重和脂肪组织不足。其他特征包括体力活动减少、情感淡漠，以及精神运动和智力发育迟滞。

        ▼蛋白质-能量营养不良

        在世界范围内，严重的蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)是导致5岁以下儿童死亡的主要原因。常引起的两个经典综合征包括营养不良性消瘦(消耗综合征)和恶性营养不良病，或兼具两者的表现。患儿还会出现许多相关并发症，更容易受到感染，尤其是脓毒症、肺炎和胃肠炎。也可见到维生素、矿物质和微量元素缺乏。

        ▼相关微量元素缺乏

        1、脂溶性维生素缺乏(维生素A、D、E、K)

        (1)维生素A：维生素A缺乏会引起一系列眼部征象，称为眼干燥症。其最早的症状是夜盲症，随后是结膜和角膜的干燥病，以及出现毕脱斑(结膜异常的鳞状细胞增生及角化所形成的三角形区域)。疾病的进展包括角膜软化、溃疡、穿孔和瘢痕，晶状体脱出。维生素A缺乏的其他特征包括毛囊角化过度症、瘙痒、生长迟缓，以及对感染的易感性增加。

        检查眼部应非常轻柔，避免进一步损伤角膜。如果存在角膜炎症或溃疡，则应采用浸有盐水的眼垫对眼部进行保护，并采用四环素滴眼液进行治疗。

        WHO推荐，对于发展中国家的所有严重营养不良患儿，在住院治疗营养不良时应用大剂量维生素A进行经验性治疗。对于有维生素A缺乏的任何临床症状或体征的儿童，应给予额外的维生素A。

        (2)维生素D：维生素D缺乏通常是由膳食性缺乏和日光暴露不足引起的，可引起低钙血症、低磷血症、儿童佝偻病和成人骨软化症。未钙化的类骨质和软骨的矿化障碍引起了骨生长缺陷，从而导致多种特征性骨骼异常，包括：颅骨软化，由颅骨外板变薄所致;前囟增大和闭合延迟;颅骨额部隆起;牙齿萌出延迟及牙釉质缺损;肋骨串珠(佝偻病串珠);脊柱侧凸;过度的脊柱前凸;较年长婴儿的O型腿;长骨的青枝骨折。

        (3)维生素E：维生素E缺乏可引起进展性的感觉运动神经病变、共济失调、视网膜变性和溶血性贫血。

        (4)维生素K：维生素K的缺乏可导致出血倾向。出血可能发生于皮肤、胃肠道、泌尿生殖道、牙龈、肺、关节或中枢神经系统。

        2、水溶性维生素缺乏：水溶性维生素缺乏亦可见于发展中国家的蛋白质-能量营养不良的患儿中，但与脂溶性维生素缺乏相比要更少见一些。

        (1)叶酸：缺乏的特征为中性粒细胞分叶过多、巨幼样变和贫血。即使不贫血，叶酸缺乏也可导致儿童生长迟缓。锌和维生素B12缺乏的患儿也可出现血清叶酸水平低。WHO推荐对所有严重营养不良的儿童应用叶酸行经验性治疗。由于叶酸可抑制锌的吸收，故应同时予以足量的锌。

        (2)硫胺素(维生素B1)：缺乏常引起脚气病，其特征为高输出性心肌病和多发性神经炎。患有脚气病的婴儿具有特征性的声音嘶哑或无声性哭泣，这是由喉麻痹引起的。

        (3)核黄素(维生素B2)：缺乏的典型特征是口角炎、舌炎(洋红舌)、鼻和阴囊周围的脂溢性皮炎，以及角膜血管化。

        (4)烟酸(维生素B3)：缺乏可导致糙皮病伴皮炎、腹泻、痴呆和无力。

        (5)吡哆醇(维生素B6)：缺乏表现为非特异性口炎、舌炎、唇干裂、易激惹、意识模糊、体重减轻和抑郁。青少年缺乏吡哆醇时会发生周围性神经病变，而较年幼的儿童则发生脑病伴癫痫发作。

        (6)维生素B12：缺乏在儿童中罕见，但可发生于由严格素食母亲行纯母乳喂养的婴儿，或发生于具有由胃旁路术、短肠综合征或恶性贫血所致维生素B12吸收不良的患儿。对于营养不良的儿童，亚临床维生素B12缺乏会导致身长生长和体重增加不良。明显的维生素B12缺乏可能导致巨幼红细胞性贫血、萎缩性舌炎、神经病变和中枢神经系统脱髓鞘。婴儿可能出现非特异性症状，包括无力、生长迟滞、发育迟缓、无热性惊厥、不自主运动、眼球震颤、震颤和易激惹。如果不治疗，则可能发生不可逆的认知障碍。

        (7)维生素C：缺乏的临床表现包括出血(瘀点、瘀斑和牙龈出血)、毛囊角化过度症、溶血性贫血、疑病症、癔症、抑郁和乏力。婴幼儿坏血病通常表现为易激惹、四肢疼痛所致假性瘫痪、生长迟滞和牙龈出血。大腿和臀部的毛囊突出，以及长出具有特征性螺旋形外观的卷曲、片段状毛发，是维生素C缺乏的特异性表现。

        3. 矿物质和微量元素缺乏

        (1)钙、磷和镁：钙缺乏常与维生素D或甲状旁腺激素缺乏一同发生。低钙血症的临床表现包括手足搐搦、Chvostek征(面神经征)、陶瑟征和抽搐。严重的低磷血症(低于1mg/dL)会引起肌病、横纹肌溶解症、骨痛，以及骨软化症或佝偻病。低镁血症通常与低钙血症和低钾血症有关，表现为肌束颤动、震颤或痉挛、人格改变及癫痫发作。

        (2)铁：缺铁性贫血是儿童中最常见的营养缺乏。对于其他方面无症状的婴儿或儿童，通常是表现为轻度至中度的小细胞低色素性贫血。严重的缺铁性贫血表现为嗜睡、苍白、易激惹、心脏扩大、喂养困难、呼吸过速，以及精神运动发育和智力发育受损。体格检查可能发现甲床呈匙状和苍白。

        严重营养不良的儿童几乎均存在缺铁。在初始治疗阶段不给予铁，但在康复阶段要补铁。

        (2)锌：缺乏的主要表现食欲不振、味觉敏感度下降、性腺功能减退和身材矮小;其他包括脱发、皮炎、生长障碍、认知功能障碍和对感染的易感性增加。与锌缺乏相关的皮炎一般发生在口周和肛周区域，其特点是皮肤发红、易剥脱。腹泻患儿应该接受额外的锌补充。对于营养不良程度较轻的患儿，将补锌作为营养康复的一部分也是恰当的。

        (3)铜：缺乏与铁粒幼细胞贫血、中性粒细胞减少、生长迟滞和骨骼异常有关，后者包括骨质疏松、肋软骨增大、长骨干骺端凹陷和扩展，以及肋骨自发性骨折。

        (4)硒：硒缺乏可引起扩张型心肌病伴心肌坏死和纤维化。这一疾病被称为克山病，主要发生于居住在中国农村的儿童。硒缺乏时还可能出现肌肉疼痛、肌病、毛发色素减少和甲床变化。

        (5)碘：碘中度碘缺乏可导致甲状腺的增生和肥大或甲状腺肿，以保持正常的甲状腺功能状态。严重的膳食碘缺乏可导致甲状腺功能减退。在发育关键期早期发生的甲状腺功能减退可导致永久性智力障碍(精神发育迟滞)、听力障碍、痉挛性双瘫和斜视。先天性甲状腺功能减退症的临床表现包括肌张力过低、巨舌、声音嘶哑、生长迟滞和便秘。