儿科

川崎病与麻疹,谁是谁的模仿秀?

作者:李政 来源:医学界儿科频道 日期:2017-07-29
导读

         世上最遥远的距离,不是生与死的距离,不是天各一方,而是麻疹就在我的面前,我却以为它是川崎病。

关键字:  川崎病 | 麻疹 

        近期,我院儿科收治了一名开始考虑川崎病可能,后经确诊为麻疹的患儿。简要病史如下:

        患儿,男,1岁10月,因“咳嗽16天,发热11天,惊厥1次”就诊我院儿科。该患儿起病最初表现为咳嗽,少许痰,无喘息,5天后发热,最高体温达40.5℃,在当地医院门诊治疗后,咳嗽好转,但仍反复发热,遂住院治疗。住院后查血常规:白细胞计数11.2×10^9/L、淋巴细胞百分比85.5%、中性粒细胞9.6%,红细胞计数4.48×10^12/L、血红蛋白10^9 g/L、血小板计数280×10^9/L;血浆D-二聚体:307 ng/mg;EB病毒DNA检测:14500 IU/ml;CRP:6.1 mg/L;肺炎支原体抗体:1:40;胸片符合支气管炎。未行心脏彩超检查。给予抗感染以及对症治疗后,患儿仍反复发热。

        住院期间,患儿陆续出现以下症状及体征:眼睑稍浮肿、结膜充血,有少许分泌物;口唇充血皲裂,杨梅舌;发热第9天在后背部出现少许散在红色皮疹,随之蔓延至颈部、颜面部、腹部,压之褪色,无破溃、渗出;颈部可触及肿大淋巴结;肛周发红。但至就诊时无手足末端及肛周脱皮表现。当地医院考虑川崎病不能排除,且转诊前一天出现惊厥(表现为全身大发作,持续约2分钟后缓解),故转诊我院(入我科时为晚上21点)。追问个人史及家族史方面,既往未接种过麻疹疫苗,无明确接触麻疹病人史。我科综合分析患儿病例特点,考虑麻疹可能性大,当晚转诊至本市传染病院。后查麻疹病毒IgM抗体为阳性,心脏彩超未见异常。麻疹诊断明确,经积极治疗27天后治愈出院。

        麻疹和川崎病,都是小儿时期常见的急性发热性出疹性疾病。麻疹是一种有着上千年历史的传染性疾病,而川崎病一种免疫介导的全身性血管炎,从最初报道,至今时间不过“半百”(1967年日本川崎富作首次报道),两个疾病怎么会混淆在一起呢?仔细研究,发现两者确实有着“扯不断、理还乱”的千丝万缕的联系。

        众所周知,当患儿持续发热5天以上,经抗生素治疗无效,同时有以下表现时,需考虑川崎病可能:

        1. 发热后2—4天,出现以躯干、四肢为主的弥漫性充血性红斑,以前胸、后背最为多见,面部、四肢也可以见到。一般来讲,这种皮疹大约持续4—5天后才消退。

        2. 发热后双眼球结膜弥漫性充血。

        3. 口唇潮红如樱桃,并口唇干裂、出血,口腔粘膜充血,舌头发红,可见芒刺,好似杨梅。

        4. 病初(1—9天),手指和足趾肿胀、发硬,手和脚的掌面发红,进入恢复期时(9—21天),出现沿手指和脚趾端指甲床成膜样地大片脱皮,有的患儿肛门周围的皮肤也出现脱皮。

        5. 在颈部可触摸到肿大的非化脓性淋巴结,约蚕豆大小。

        下面来看看麻疹的临床表现:

        典型麻疹可分为四期,即潜伏期、前驱期、出疹期和恢复期。临床上表现为发热、咳嗽、结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光等,颈部可触及肿大淋巴结,出疹前可见有特异性表现的麻疹黏膜斑,多在发热后3-4天出现皮疹。部分病例可有一些非特异症状,如全身不适、食欲减退、精神不振等,婴儿可有消化系统症状,如呕吐、腹泻等。

        仔细对比,两者在症状及体征上确实有惊人的相似!两者之间有哪些异同点?

        1.发病年龄:

        川崎病一般好发于2 岁以下儿童,占80%,无明显季节性,呈一定的流行性及地方性。

        麻疹通常6个月至5岁小儿发病率最高。近年来由于麻疹病毒的基因变异,发病率又有上升趋势,且患者年龄分布也有所改变,以年长儿、青少年发病较前增多。因病毒变异,成人感染麻疹的比例在不断攀升,诊断难度和发病症状也都明显比儿童严重。

        2.疾病分类:

        现今多认为川崎病是易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎,在教科书上分类属于风湿性疾病。

        麻疹是麻疹病毒引起的感染性传染病,为自限性疾病,在教科书上分类属于感染性疾病。

        3.发病病因:

        川崎病目前病因和发病机制尚不清楚。但大量流行病学和临床观察显示,川崎病与感染相关,尤其是与病毒感染有关,如EB病毒、人类疱疹病毒、人类细小病毒等。值得注意的是,有文献报道,临床上存在麻疹合并川崎病的病例,所以推测,麻疹病毒亦有可能是导致川崎病的诱因之一。

        麻疹是由麻疹病毒引起的国家规定的二类急性传染性疾病。

        4、多脏器系统损害:

        川崎病和麻疹临床上都有多脏器系统损害。川崎病为一种免疫介导的全身性血管炎,几乎全身各脏器系统均可受累,如可累积心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、血液系统、皮肤、粘膜、关节等。

        麻疹除皮肤、粘膜受损外,常有肺炎、脑炎、心功能不全等并发症。

        5.皮疹特点:

        川崎病的皮疹一般在发热后2—4天出现,皮疹呈多样化,常呈弥漫性充血性斑丘疹、多形性红斑样或猩红热样皮疹,亦有麻疹样皮疹等,多出现躯干部,面部、四肢也可以见到,但无疱疹及结痂。一般来讲,这种皮疹大约持续4—5天后才消退。

        麻疹最典型的皮疹在出疹期:多在发热后3-4天出现皮疹,体温可突然升高至40—40.5℃,皮疹为稀疏不规则的红色斑丘疹,疹间皮肤正常,出疹顺序也有特点:始见于耳后、颈部、沿着发际边缘,24小时内向下发展,遍及面部、躯干及上肢,第3天皮疹累及下肢及足部。病情严重者皮疹常融合,皮肤水肿,面部水肿变形。大部分皮疹压之褪色,但亦有出现淤点者。恢复期:出疹3—4天后皮疹开始消退,消退顺序与出疹时相同;皮肤颜色发暗。疹退后,皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着,7—10天痊愈。

        6、主要治疗:

        川崎病主要治疗药物为丙种球蛋白及阿司匹林。

        麻疹治疗原则为对症处理和预防并发症,重症麻疹可应用丙种球蛋白。

        可供鉴别的特异性表现:

        典型川崎病患儿,可有四肢末端脱皮。当经过治疗进入恢复期时(9—2l天),可出现沿手指和脚趾端指甲床成膜样地大片脱皮,有的患儿肛门周围的皮肤也出现脱皮。同时,部分患儿心脏彩超提示冠状动脉损害,这是川崎病的特异性表现。

        典型麻疹患儿,可有麻疹黏膜斑。在发疹前24—48小时,麻疹病人常在第一磨牙对面的颊黏膜上出现科氏斑,即麻疹黏膜斑,为麻疹前驱期的特征性体征,有早期诊断价值。此种细小口腔内疹,呈白色,为0.5—1 mm针尖大小,散在于鲜红湿润的颊黏膜上。初起时仅几个,很快增多,且可融合,扩散至整个颊黏膜,以及口唇内侧、牙龈等处,也偶见于眼睑结合膜上,极少发生于硬、软腭。斑点数目少时易在日光下见到细小白点,周围红晕,数目众多时可融合成片,仅见充血的颊黏膜上有细盐样突起颗粒。科氏斑一般维持2—3天,迅速消失,有时在出疹后1—2天还可见到。值得注意的是,并不是所有麻疹病人均可见到麻疹黏膜斑。

        查阅文献,临床上既有川崎病误诊为麻疹的病例,亦有麻疹误诊为川崎病的病例,而麻疹合并川崎病的病例也时有报道。归根结底,两者在症状及体征上相似之处太多!但是,如果能够准确掌握两种疾病主要的临床表现,仔细询问患儿的病史,了解其病情的演变情况,结合部分辅助检查,对于典型麻疹及典型川崎病的鉴别也并不是那么难。

        总之,临床上遇到类似的病例,考虑川崎病的同时,则要排除麻疹的可能;在不能排除麻疹的情况下,亦需考虑川崎病可能。只要在思想上保持警惕,即使是“雄兔脚扑朔,雌兔眼迷离,双兔傍地走”,亦能辨你是雄雌!

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