儿科

通过一项系统综述及Meta分析重新认知科研伦理及新生儿镇痛问题

作者:Denise Harrison;林田 来源:国际护理科学 日期:2017-06-18
导读

         味剂用于新生儿镇痛已经存在大量的证据。高质量的系统综述显示,蔗糖或葡萄糖能减轻新生儿在足跟采血、静脉穿刺、疫苗接种及其他治疗过程中的疼痛反应。因此,长期以来都没有出现均势状态(不确定)但安慰剂的随机对照试验却一直在进行。

关键字:  小儿 |  | 器官移植 |  | 癌症 |  | 淋巴瘤 |  | 风险 |  | NHL |  | EBV |  |  

        背 景

        甜味剂用于新生儿镇痛已经存在大量的证据。高质量的系统综述显示,蔗糖或葡萄糖能减轻新生儿在足跟采血、静脉穿刺、疫苗接种及其他治疗过程中的疼痛反应。因此,长期以来都没有出现均势状态(不确定)但安慰剂的随机对照试验却一直在进行。

        研究目的

        本研究的目的是对所有用于评估甜味剂(糖水)在新生儿镇痛方面应用的临床试验进行综述,并对疼痛行为结果进行累积荟萃分析(CMAs),以此科学地评估甜味剂镇痛证据建立的时间节点。

        研究方法

        本研究提取了最近发表的2篇系统综述中的数据:蔗糖用于新生儿镇痛(Stevens et al,2013)和葡萄糖用于新生儿镇痛(Bueno et al ,2013),并对CINAHL,MEDLINE,EMBASE和PsychINFO四个数据库进行了不注明日期的检索,检索日期截止到2015年底。

        两名作者各自进行了文献筛选,做了偏倚风险评估,并提取了行为结果数据用于CAMs分析。

        研究结果

        共168项研究,其中148项(88%)包含了安慰剂/无治疗组,涉及到新生儿啼哭时长的CMA分析共有29项(1175例新生儿)。其中2002年发表的的第5篇RCT的研究结果显示,与安慰剂相比,甜味剂在减少新生儿的平均哭泣时间(?27, 95%CI: ?51 ~?4 秒)方面具有统计学上的显着意义。2014年发表的最后一项试验的研究结果表明,使用甜味剂的新生儿哭泣时间减少了23秒(95%CI: ?29 ~?18秒)。涉及到新生儿的标准疼痛指数的CMA分析共有50项研究(3341例新生儿),其中第2项研究结果显示,蔗糖/ 葡萄糖能减轻疼痛(0.5, 95%CI: ?1 ~?0.1),2015年发表的最后一项研究结果显示,疼痛指数标准均数差为-0.9(95%CI: -1.1 ~ -0.7)。

        本研究的局限性在于,我们没能够使用/获得很多研究中的数据,并将其纳入到CMA中。但本研究可以确认,自第一批相关实验发表以来,甜味剂用于新生儿镇痛的证据一直存在,而安慰剂/无治疗干预的临床对照试验也一直在进行。在已经明确糖水利于疼痛治疗的情况下,这些正在进行的研究违反了均势原则(干预组与对照组在研究前不知那组更有利),因此可以认为其违反伦理。今后的新生儿疼痛研究需要专注于甜味剂的使用,或者母乳喂养或皮肤接触的使用。

        为了解决该问题,我们的研究团队与新生儿父母合作,制作了“可用的证据”-- 显示实践证据的视频,展示父母如何帮助、照顾正在进行疼痛诊疗的新生儿。视频采用多种语言(英文、法文、中文、西班牙文、葡萄牙文、德文、波斯文、越南文和阿拉伯文),发布在YouTube和腾讯视频(中文版),发布视频的目的是用临床医生和家长可以接受的方式广泛传播研究结果。同时我们正在对视频在改善婴儿疼痛管理的可行性和有效性方面作进一步的研究和评估。

        知识拓展

        新生儿在出生第一天需要采血进行新生儿筛查,早产儿和患病新生儿在住院期间需要经受多次的侵入性穿刺诊疗。在这些必要的痛苦诊疗过程中,减轻疼痛对减轻痛苦和生理损害、降低由于手术疼痛处理不当所带来的负面后遗症风险、或是出于伦理原因都非常重要。

        可喜的是,已经证实了以下三种疼痛管理策略具有高质量的镇痛效果:母乳喂养,皮肤接触(SSC),也称之为袋鼠护理,和小剂量甜味剂(我之前的研究中有提到)。这些方法可以用于多种临床领域,简单可行而且成本效益极高。国内和国际婴儿和新生儿疼痛指南推荐在痛苦诊疗之前或过程中使用这些方法来减轻疼痛。然而,从后续发表的研究来看,新生儿和儿科病房并没有将这些知识作为婴儿痛苦诊疗过程中的常规治疗方法,这反映了知识和行为之间存在差异。

        护士、医生、其他医疗保健人员和研究人员需要重视质量改进,专注于研究如何解决知识和行为之间存在的差异。正如我之前发表的关于新生儿足跟采血穿刺过程中疼痛管理行为的调查 (Harrison et al. 2015, Newborn and Infant Nursing Review, 15, 116–123. doi:org/10.1053/j.nainr.2015.06.010)显示,影响新生儿有效疼痛管理持续使用的障碍因素主要与支持母乳喂养或新生儿皮肤接触相关;这些阻碍因素主要包括:护士偏好在没有父母亲在场的情境下执行穿刺操作、缺乏时间、护士不了解如何在进行母乳喂养或皮肤接触的时候进行穿刺操作,缺乏支持证据的政策。

        我们的研究团队(其中包括护士、医生、研究员、婴幼儿父母)已经进行了研究,验证了“贴心对待婴幼儿”(BSweet2Babies)视频的效果,证实了母乳喂养、皮肤接触和蔗糖在婴幼儿采血操作中的有效镇痛作用。

        我们已经在1个新生儿重症监护室和1个产后病房里完成了前期研究,研究结果显示了该视频的可接受性、及时向新生儿父母展示该视频的可行性。此外,我们也在YouTube上进行了调查,发现该视频覆盖面很广泛,对观众也很有说服力 (Harrison et al. In Press, Journal of Perinatal and Neonatal Nursing)。我们下一步将对群组RCT试验中视频作为一个组织范围内知识转化干预措施的有效性进行评估。

        这些研究旨在解决知识(文中提到的整合证据,包括疼痛管理中甜味剂CMA分析)和行为之间的差异,我们采用了之前没有用过的研究方法,对YouTube,Facebook和Twitter等社交媒体平台的可及范围和影响进行了整体评估。

        总之,尽管有大量的高质量综合证据支持新生儿的疼痛管理策略(母乳喂养、皮肤接触和甜味剂的使用),国内和国际新生儿疼痛指南也推荐使用这些策略,但并没有作为常规治疗方法。我们的BSweet2Babies团队正在探索创新性的方法,以减小知识和行为之间的差距。我们利用社交媒体在知识传播中的作用,通过与父母合作制作针对父母的教学视频。在健康护理人员的基础上,加上以父母为媒介、针对父母的教学和传统知识转化的宣传推广,可能比我们以往只针对健康护理人员进行培训更加有效。我们认为:婴幼儿不应该忍受不必要的疼痛,应采取一切方法确保所有婴儿任何时候都能得到有效的疼痛治疗。

        小结

        从原始研究的成果到证据,由证据到最终临床的使用,整个过程就像是在建造金字塔,从基座开始,一批批科研工作者不断叠加新的知识,最终来到了塔尖,运用到我们的患者。金子塔不是一天建成的,证据从产生到真正使用的平均时间是17年,现在不仅是基础研究到临床研究需要转化从临床研究到临床运用也需要转化,多种因素的共同作用影响着转化的进程。

        就如投资、消费、出口被比喻为拉动GDP增长的“三驾马车”,基础研究,临床研究及转化研究(Knowledge Translation/Implementation Science)可能是提升临床医护实践的“三驾马车”。

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