儿科

专注儿童重症医学21年,这个儿科医生不简单!

作者:田栋梁 来源:医学界儿科频道 日期:2017-06-12
导读

         20多年前,钱素云大学毕业后进入山东一家地方医院工作,和现在许多医学生对儿科专业敬而远之所不同的是,她主动要求从成人内科转到了儿科。几年后,她考取樊寻梅教授的研究生来到了北京儿童医院。从1996年毕业后就再也没离开过儿童重症医学领域,到现在已经21年了。

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        20多年前,钱素云大学毕业后进入山东一家地方医院工作,和现在许多医学生对儿科专业敬而远之所不同的是,她主动要求从成人内科转到了儿科。几年后,她考取樊寻梅教授的研究生来到了北京儿童医院。从1996年毕业后就再也没离开过儿童重症医学领域,到现在已经21年了。

        如今,钱素云已是儿童重症医学领域的著名专家,因为她的突出贡献和高尚医德,被评为“首都十大健康卫士”和“2016全国十大最美医生”,这自然吸引了许多媒体的到来。对此,她笑着说:“自1983年科室成立以来,国内儿童重症领域的很多重要技术都是我们的前辈率先做起来的,但我们一直在宣传方面做的不多,所以这么多记者来采访,我还真是不太适应。”

        辛苦的儿童重症医学

        最近在北京举办的儿科年会上,钱素云科里的一位医生跟大家分享了一个17岁危重患儿的救治病例,整个抢救过程惊心动魄、困难重重。为了挽救孩子的生命,大家动用了最先进的生命支持手段,多科医生反复会诊研讨治疗方案,病情跌宕起伏。在场所有人听完后都深感ICU工作的艰辛。

        北京儿童医院的PICU(儿童重症监护病房)主要收治29天~18岁以下的重症患儿,病房定编床位27张,但常常要收到30个以上的患儿。全院不管是内科还是外科,除了29天以内的新生儿,只要病情需要,PICU都得无条件收治。北京儿童医院作为国家儿童医学中心,主要收治来自全国各地的疑难危重患儿,PICU的工作强度由此可见一斑。

        算上在外进行规培和学习的医生,PICU一共18名医生。按照国家对ICU的要求,PICU每张病床应配备2.5~3名护士和0.8~1名大夫,即便是按定编床位数核算,人员缺口还是十分明显。病房里除了本科大夫,还有一些规培的医生和进修医生,虽然能在一定程度上缓解一些工作压力,但由于PICU工作性质特殊、患儿病情危重,绝大多数规培医生和进修医生并不能独立承担一线值班工作。

        人手不足是工作负荷大的原因之一,患儿的病情危重则是另一个重要原因。孩子患病的特点就是起病隐匿、病情变化快、代偿能力弱,所以除了新病人需要严密观察、积极抢救外,病房里所有的患儿都不能掉以轻心。医疗工作昼夜不停、节假无休,常常夜班比白班还忙,彻夜无眠已经成了值班医护人员的常态。下夜班的大夫几乎从未准时下过班,常常要忙到中午甚至下午才能离开。“PICU几乎就没有清闲的时候,这里的工作责任重、风险高。”

        “做ICU大夫,首先要身体好,才能顶住这么大的工作强度,最好能倒下就睡,醒来就干;其次还要心理素质好,ICU病人的病情决定了一部分患儿预后不佳或是治疗困难,所以我们常需要面对患儿家长的焦虑、痛苦甚至指责,以及治疗失败给家属和医务人员本身带来的冲击,如果不能及时调整情绪重新投入,就很难做好ICU的工作;另外我们是综合ICU,涵盖医院的各科病人,所以要求医务人员必须专业知识扎实、业务水平过硬。”

        钱素云主任表示刚进PICU的时候,自己值班也很害怕紧张,总是担心突发情况不会抢救怎么办?诊疗操作不熟练怎么办?遇到没见过的病不知道从哪里下手怎么办?但是每个人都有一个成长的过程,无论是成功还是失败,都是很好的学习机会。只要用心,每个病例都能有所收获。医疗工作本身就是一个不断积累、不断学习的过程,医学理念和技术日新月异,医生必须要不断总结经验、习惯去学习、善于去学习。

        钱素云做科室主任已经很多年了,但好像从来没有闲着的时候。年轻时要忙于临床一线的具体工作,要上夜班、管病人,那时总是守在病房里、守在病人身旁。现在虽然不用上夜班了,但医教研工作、科室规划发展、学科建设、人才培养等等让她像陀螺一样高速运转着。科里的人常半开玩笑半心疼地说:“主任,您休假吧!您总是不休假,我们都不好意思休假了。”即便做主任很多年了,她仍然保留着只要在病房就要坚持参加每天的床旁交班和定期查房的习惯,科里的重病人她也总是了然于胸。

        不一样的重症思维

        “重症医学科大夫的临床思维有别于其他内科医生的思维方式。”钱素云主任举例说:“比如内科大夫通常的看病流程是先问病史,再查体,然后考虑诊断和鉴别诊断,再结合辅助检查去印证自己的诊断,最后给予针对性的病因治疗。但我们对重症患儿用的是急救思维,必须在短时间内先判断患儿的状态是否稳定,同时对危及生命的主要因素做出甄别,在最短的时间内让孩子的生命体征稳定,再做详细检查去明确病因;所以有时候我们是先救命、再辨病。”

        钱素云主任笑着说:“当初在成人内科的时候,我觉得成人疾病主观症状多、体征少,病人说了一大堆不舒服,可最后未必能查出什么。但孩子不一样,当时以为大多孩子的病只要治了就能好,成就感应该会很明显。”可后来她真正从事儿童重症医学后发现,一切并不是自己想象的那么简单。

        儿科常被称为“哑科”,因为婴幼儿基本只能用哭来表达自己的不适;即便是能够语言交流的孩子,也很难准确描述自己的症状、特点和持续时间等。因此儿科医生必须认真倾听家长描述、仔细查体,不放过一丝线索。但事实上有些家长对孩子病情的描述并不准确和客观,可能会有意或无意地夸大孩子病情,还有些粗心家长可能会漏掉重要的疾病信息,所以钱主任强调儿科大夫要会分析、善观察。对家长的话要认真分析,仔细查体再做判断。

        钱素云主任还强调不仅是做儿科医生,只要是医生就应当有自己的独立思维。北京儿童医院的病人来自全国各地,很多是治疗效果不佳或诊断不清才转来的,接诊大夫除了要认真查阅之前的诊疗过程,还必须自己再次详细询问病史、认真查体、仔细分析,并根据病情调整治疗方案,观察治疗方案的疗效并随时修正。

        PICU是综合ICU,所以经常会请其它科室会诊,会诊意见多数一致,但也会有分歧。钱素云主任强调:“虽然我们要尊重会诊医生的意见,但不能盲从,因为更了解孩子病情的应该是主管病人的我们,所以必须在借鉴会诊意见的基础上保留自己的独立思维和判断。”

        PICU病人的性质决定了这里是一个死亡高发的地方,成人ICU的病死率可能在10%左右,PICU虽然低一些,但病人死亡或家属因为各种原因放弃治疗的情形并不少见。医生又该如何调整自己的心理和情绪呢?钱素云主任说:“每个医生都可能面对死亡或其他不愿面对的问题,ICU大夫需要面对的会更多。医学不是万能的,必须正视死亡,我们无法救活每个病人,但我们必须为每个病人倾尽全力。”

        从事儿童重症医学20多年了,工作很累,但钱素云主任说她从未想过放弃。她说:“我不知道自己不做医生还能干什么,也想不出来除了医生我还有什么喜欢的职业;临床虽然忙,工作虽然累,可是想想自己挽救的孩子、想想中国儿童重症医学事业的发展有自己付出的努力,就觉得还是得到的更多、欣喜更多。”

        无论时间长短,要给孩子有质量的生命

        ICU的很多诊疗操作都是有创的、疼痛的,为了减轻孩子诊疗的痛苦,早在2013年,钱素云主任就牵头制定了我国《儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识》,它不仅是让患儿在治疗中更舒适,也对器官保护和预后有积极作用。

        在PICU,经常会有一些孩子因为各种原因丧失了救治的机会,比如治疗无效的晚期恶性肿瘤。这时候,一些家长可能会选择停止治疗,在剩下的时间里去更多地陪伴孩子;但也有的家长要求一定要尽最大努力、坚持到最后一分钟。每当这个时候,钱素云主任都会找到家长诚恳地告诉他们孩子的预后,帮助他们正视孩子的病情。

        她始终认为,执着地坚持治疗那些已经没有救治机会孩子的做法并不是一个好的选择;时间无论长短,有质量、有尊严的生命才最为可贵。此时的ICU医生,应该多做一些人文关怀,帮助家长建立一个正确的生死观;从心理和生理上给孩子更大的安慰,在孩子离开时身边能有最爱的人陪伴。另外,ICU的资源是有限的,无法成为临终关怀的场所;而真切的临终关怀、减少痛苦和亲人的陪伴,是那些不得不面临死亡的孩子最需要的。但是让父母坦然接受这一切并做到这一切的确很难,因此需要ICU医生尽力去安慰、去帮助。

        每天上午9点到10点,是PICU大夫们专门用于接待患儿家长的时间。这时,大夫们要向家长详细交代孩子的病情,对于比较复杂、危重的病例,钱主任可能要直接跟家长沟通,这是科室长久以来的一个不成文规定。因为在PICU,家长不能陪床,及时有效沟通所产生的功效并不亚于治疗。

        ICU是医院各临床科室的坚强后盾

        在钱素云主任看来,ICU是体现医院水平高低的一个重要科室。如果ICU强,这是其他临床科室的强力保障。他们可以放心大胆地开展新技术,因为有ICU做后盾。

        北京儿童医院的PICU在国内成立最早。1983年,世界卫生组织帮助中国建立了13个儿童ICU,其中4个是重点ICU。北京儿童医院的ICU就是第一批建设的重点ICU。刚成立时只有6张床,两台呼吸机,几台监护仪,新生儿和儿童都在一起,条件十分简陋。

        但经过几代人的努力,北京儿童医院的PICU一直处于国内领先地位,不仅有很多行业最新技术从这里起步,也是监护和治疗手段最全面的ICU之一,这里几乎是患儿家长最后的希望。北京儿童医院PICU做过统计,80%的病人来自外地,其中包括从知名医院转来的患儿。

        据钱素云主任介绍,重症医学的里程碑式技术不少是从儿科开始的。第一个使用呼吸机的病人就在波士顿儿童医院,其它像血气分析、体外膜肺等技术也是从儿科开始。但医学发展到今天,已经不像PICU刚建立时需要尝试那么多新技术了;和国外相比,我们的ICU硬件设施一点也不差,差距主要在一些细节上,如人员不足,空间有限,各学科协作需要进一步加强。

        钱素云主任反复强调临床治疗要关注细节。目前,大家的治疗方式和手段相差无几,转到儿童医院PICU的患儿在之前的医院里,能做的基本上都做了,甚至国内一些还没上市的药也都用过了,因此确实也没有太多更新的治疗方式了。这时候就必须在细节上下功夫。细节不仅仅是在治疗方面,还包括病史采集、病情评估、疗效观察等各个方面。

        儿科医生是我国临床医疗人才中缺口较大的学科之一,曾有多家媒体报道中国儿科医生缺口达20万。钱素云主任把儿科医生荒的原因总结为几点:“收入低、风险大、执业环境差。”

        钱素云主任表示:“只有真正地关心儿科医生、尊重和爱护他们,提高他们的社会地位,真正体现他们的价值,才会有更多的人愿意从事儿科事业。”

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