儿科

一文读懂:新生儿腰椎穿刺术!

作者:@白衣奶爸 来源:医学界儿科频道 日期:2017-05-29
导读

         对于每个年轻的新生儿科医生来说,新生儿腰椎穿刺术,是必须熟悉掌握的一项基本技术。本文结合一则临床病例,就新生儿科腰椎穿刺术,跟大家一起复习一下!

关键字:  腰椎穿刺术 

        新生儿科感染性疾病,症状常常比较不典型,根据2016年最新指南:《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)》,病因不明急性发热新生儿,颅内感染风险高,推荐常规腰椎穿刺脑脊液检查;1-3月龄病因不明急性发病婴儿伴一般状况不佳或实验室指标(尿常规、血常规、CRP或PCT)阳性时推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查。

        因此,对于每个年轻的新生儿科医生来说,新生儿腰椎穿刺术,是必须熟悉掌握的一项基本技术。以下,结合一则临床病例,就新生儿科腰椎穿刺术,跟大家一起复习一下。

        病例:

        患儿小W仔,男,26天,因“皮肤黄染23天,发热1天”于2016-08-27 19:42由我院急诊抱送转入。患儿系G2P2,胎龄38周,因其母“瘢痕子宫”于2016-08-01 14:45在饶平县H医院剖宫产出生,否认窒息抢救病史,羊水、Apgar评分、胎盘胎膜娩不详,出生体重3.2 kg。生后母婴同室,精神反应可,哭声响亮,生后3天发现皮肤黄染,未监测,无进行性加重。生后2周皮肤黄染仍未见明显减退,至饶平县H医院就诊,服用枯草杆菌二联活菌颗粒治疗,皮肤黄染稍有消退。今日2:00家属发现患儿体温较高,5:00以水银体温计测腋温约38.4°C,自服布洛芬后体温降至正常,但体温反复,来我院急诊,拟“发热查因”收住我科。自起病来以来,患儿精神反应可,无纳差,无气促、呻吟、口吐白沫,无鼻塞、流涕,无抽搐、惊跳、肢体抖动,无皮疹、皮肤破溃化脓,无血便、血尿,近期黄染无加重,大便10余次/天,既往为黄色软便,近两日大便较稀,小便量可,现母乳喂养,吮吸有力,时有呕奶、呛咳,已行乙肝及卡介苗接种,已行新生儿筛查(结果未归),未行耳声发射检查。其同胞姐姐5天有“发热、呕吐1天”。辅助检查:2016-08-27我院急诊胸片示双肺野透亮度减低,右肺为著,右肺野见斑片、絮状模糊影,左肺野中内带似见斑点状模糊影,考虑右肺炎症,左肺少许炎症待排。

        初步诊断:发热查因:新生儿肺炎; 颅内感染?病理性黄疸

        腰穿适应症:

        1、怀疑中枢神经系统疾病:脑膜炎、脑炎等;

        2、脑脊液引流;

        3、鞘内注射药物(现极少用);

        准备工作:

        洁净的操作室,备好台面和操作者椅子,新生儿腰椎穿刺包,内含:无菌孔巾、4-6个无菌标本管、无菌纱布、2 ml注射器,新生儿腰椎穿刺针或5号头皮针(近年有文献报道5.5号头皮针较优)测压管、无菌手套、胶布等。

        操作流程:

        1、严格按腰穿指征,详细告知家属病情,并签署知情同意书;

        2、哭闹或挣扎较大的患儿,必要时可适量镇静(0.5 ml/kg水合氯醛保留灌肠),患儿侧卧,尽量沿检查床边,助手固定患儿肩部、臀部,(助手右手在患儿头侧,左手在患儿臀侧,操作较为便利)使得腰椎段尽量弯曲,颈部不必过分弯曲,注意保持呼吸道通畅,注意避免压迫颈部重要血管;

        3、适当暴露患儿背部皮肤,初步定位腰穿位置,术者位于患儿背部,用示指、中指摸好两侧髂骨嵴,此处连线中点为第3、4腰椎棘突之间,此处进针穿刺即可达3、4腰椎间隙。小婴儿因脊髓相对较长,穿刺部位应选择4、5腰椎间隙;

        4、术前消毒,用碘伏以穿刺点为中心向周围螺旋消毒>15 cm 3次;

        5、术者穿戴口罩、帽子、无菌手套、打开腰穿包,检查物品,铺无菌孔巾;

        6、以4-5腰椎间隙为穿刺点进针,进针方向与患儿背部垂直,向前推进(一般左手拇指按在椎间隙上缘,穿刺针沿着拇指边缘稍下进针,初进针速度应稍快,可避免针头进入皮下时患儿疼痛挣扎引起的位移,从而导致穿刺位置改变,穿刺失败,针头进入椎间隙后,则应该缓慢进针,逐渐观察脑脊液是否流出。);

        7、新生儿通常没有进针突破感,早产儿一般进针0.5-0.7 cm,足月儿进针1 cm;

        8、常规测定CSF压力后,无菌标本管收集脑脊液标本,常规留取3管,每管0.5-1 ml(分别送检:细菌培养和药敏、糖和蛋白生化检查、细胞计数常规检查);

        9、拔除穿刺针(如有枕芯则插回后拔除),重新消毒穿刺点并无菌纱布包扎,胶布固定;

        10、术后去枕平卧6小时,同时监测末梢血糖、观察患儿生命体征。

        病例相关检查结果:

        (血常规)

        (C反应蛋白)

        (降钙素原)

        (外周血涂片)

        (血沉)

        腰穿部分结果:

        CSF培养结果为大肠埃希菌,抗感染等治疗后,患儿已好转出院。

        腰椎穿刺术是新生儿科诊断神经系统疾病常用技术操作手段,新生儿神经系统疾病发生率高,国内不少文献均指出,用5-6号头皮针或2ml注射器针头替代腰穿针进行腰穿,可明显提高成功率,减少患儿痛苦及并发症。

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