儿科

7个月男婴肠套叠一例

作者: 医脉通 来源: 医脉通 日期:2017-03-08
导读

         患者,男,7个月,由于嗜睡及腹痛18小时收住医院急诊室。其父母述,患儿既往体健,无营养不良及重大病史。足月顺产,运动神经发育正常,疫苗按时接种。

关键字:  男婴肠套叠 

患者,男,7个月,由于嗜睡及腹痛18小时收住医院急诊室。其父母述,患儿既往体健,无营养不良及重大病史。足月顺产,运动神经发育正常,疫苗按时接种。

 

1个月前,患者患感冒,出现流涕、低烧及打喷嚏,经治疗后缓解。入院前一日下午,患者出现剧痛,伴哭闹,腿收向腹部。疼痛发作间歇患儿入睡,后再次因疼痛醒来。此后,患儿呕吐4次。入院前3小时,患儿有嗜睡表现,仅在绞痛发作期间醒来。

 

体格检查:患儿营养良好,体内水分充足,心率180次/分钟;呼吸频率32次/分钟;收缩压110 mm Hg;体温37°C。疼痛发作间歇期,患儿可入眠,腹部柔软;疼痛发作时,患儿哭闹、腿向腹部收拢,腹部肌肉僵硬。未触及肿块,无反跳痛。患儿排出少量粘液血便(图1)。全血细胞计数显示轻微白细胞增多。电解质及其他化学检查正常。腹部X片及超声见图2、图3。

基于病史及体检,应作何诊断?

 

急性胃肠炎

梅克尔憩室

肠息肉

肠套叠

 

正确诊断:肠套叠

 

讨论

 

肠套叠是2岁以下儿童最常见的腹部疾病,且是6-36个月儿童肠梗阻的最常见原因。肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内,并导致肠内容物通过障碍。早期诊断,及时治疗,可将死亡率降低至1%以下,但若不及时治疗,可于2-5天内致死。

 

儿童急性胃肠炎通常为病毒性的,因此往往显示淋巴细胞增多症而非嗜中性粒细胞计数增多。且通常伴随上呼吸道感染。可能会出现低烧,但疼痛为持续性。绞痛发作、哭闹不止和腿收向腹部、间歇性平静是肠套叠的特征。

 

梅克尔憩室多发于年龄稍大的儿童,通常无症状(并发憩室炎除外)。梅克尔憩室易与急性阑尾炎混淆,直肠出血新鲜,出血量大。果冻样红色便是肠套叠的典型症状。

 

大多数肠套叠是特发性的,仅2%-8%的病例由潜在疾病引起。尽管90%-95%儿童肠套叠病因未知,但考虑到春、秋发病率高,以及肠套叠儿童中腺样体肥大发生率更高,医学专家怀疑其具有病毒性特点。5-10个月是该疾病发作的峰值年龄,男性稍多于女性。新生儿肠套叠比例小于1%。早期诊断并及时治疗可避免严重并发症。在95%病例中,套叠位于回盲区,结肠套叠十分罕见。非手术复位后,肠套叠的复发率通常小于10%,但也有报道称其高达15%。多数肠套叠可于72小时内复发;但也有36个月后再次复发的情况。同样症状再次出现通常预示疾病复发。疾病复发的治疗手段与此前类似。

 

肠套叠会引起突发性严重腹部绞痛。绞痛停止期间,患者一切正常。随着疾病进展,患儿逐渐表现为易怒及嗜睡,直至发生休克。呕吐发生于疾病的早期阶段,30%病例中为胆汁性呕吐。疾病早期,患儿大便正常,但可于12小时内迅速出现粘液血便。果酱色便,回盲部空虚,蜡肠样包块是肠套叠的“三联征”,但实际上仅有20%病例出现以上症状。

 

对于上述患者,接下来应如何治疗?

 

静脉滴注,抗生素治疗并密切观察

手术探查

空气灌肠

结肠镜检查

 

正确答案:空气灌肠

 

肠套叠的最佳治疗为稳定气道、呼吸和循环功能(ABCs)并补充丢失体液。无需口服任何药物,可放置鼻胃管减压。抗生素适用于细菌感染。对于无肠穿孔证据的稳定性肠套叠患者,常推荐非手术复位。可在X线监视或超声引导下进行复位,水压灌肠或气压灌肠均可。两种治疗方法成功率和风险相似。超声引导方法可准确定位病因起点,辐射较低。空气灌肠复位是当前公认的一线治疗。

 

若通过灌肠未能成功缓解症状,且腹痛加重、心动过速和嗜睡,则下一步应该采取什么治疗?

 

重复灌肠(钡)

内窥镜检查

手术探查

 

正确答案:手术探查

 

若症状持续时间小于24小时,且患者无腹膜炎迹象,可采用钡,水或空气灌肠复位。若症状持续时间超过24小时,出现腹膜炎迹象,且在两次灌肠后仍未能成功复位,或再次复发,应即刻稳定患者并将其送往手术室,因为若不及时治疗,肠套叠具有致死性。

 

对于急性或有穿孔证据的肠套叠疑似患者来说,手术治疗是最主要的干预手段。在非手术复位所需辅助仪器未达到要求的地区,也可采用手术方案进行治疗。非手术复位评估或切除病灶失败的情况下也可采用手术方案。腹腔镜手术是当前公认的儿童肠套叠合理治疗手段,在需要进行肠切除的情况下亦是如此。

 

上述病例中,两次失败尝试后,对患者进行横向剖腹手术,并通过温热的湿毛巾挤压套入部位来手动复位。未发现肠坏死或穿孔证据。清除了体内的少量清澈腹膜液。失血量较少,患者恢复状况良好,次日清晨恢复饮食,24小时出院。

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